1-тарау. Әйел жыныс мүшелері мен сүт бездері аурулары
Әйел жыныс мүшелері аурулары жатыр мойны мен денесінің, аналық бездерінің, қынаптың және жүктілік патологиясын қамтиды. Сонымен қатар, осы бөлімде сүт бездері аурулары да қарастырылады.
Жатыр мойны аурулары жатыр мойнының ісіктік емес зақымдануларына (экстропион, жатыр мойнының эктопиясы, эрозия, цервицит, кондиломалар, шырышты бездердің кисталары) ; ісікалды жағдайларға (жалпақжасушалық интраэпителиальды неоплазия, безді интраэпителиальды неоплазия); жатыр мойнының қатерлі ісіктеріне (карцинома, саркома) жатады. Адам папиллома вирусы жатыр мойны патологиясының, оның ішінде ісікалды және ісіктік патологиялардың дамуында этиологиялық маңызға ие. Адам папиллома вирусының онкогендік штаммдары, атап айтқанда, 16, 18, 31, 33, 54 типтері ерекше мәнге ие. Вирустық дезоксирибонуклеин қышқылының интеграциясы кезінде E1/E2 оқу шеңбері үзіледі, бұл E2 вирустық репрессорының жоғалуына және E6 және E7 онкопротеиндерінің экспрессиясының жоғарылауына әкеледі.
Жатыр мойнының эктопиясы (псевдоэрозия), әдетте, жас әйелдерде кездеседі және трансформация аймағының жатыр мойнының қынаптық бөлігіне ығысуымен сипатталады, онда бір қабатты жатыр мойны эпителийі пайда болады.
"Жатыр мойнының интраэпителиальды неоплазияның төменгі және жоғары дәрежелері" түсінігі жатыр мойны эпителийінде пайда болатын, бұрын дисплазияның I-III дәрежелері мен in situ обыр деп аталған үдерістерді біріктіреді. Бұл өзгерістер трансформация аймағында жиі байқалады. Цервикальды интраэпителиальды неоплазияның негізгі белгісі — жасушалық атипия. Төменгі дәрежедегі цервикалды интраэпителиальды неоплазия әлсіз және орташа дисплазияға сәйкес келсе, жоғары дәрежедегі цервикальды интраэпителиальды неоплазия ауыр дисплазия мен in situ обыр жағдайларын қамтиды.
Жатыр мойны обыры өзгермеген жатыр мойнында ешқашан дерлік дамымайды, оның дамуының алдында жатыр мойнының интраэпителиальды неоплазиясы болады. Жатыр мойны обыры экзофиттік (емізікшелі өсінділер түрінде), жараланған, эндофиттік (жатыр мойнын инфильтрациялайтын және деформациялайтын; "бөшке тәрізді" жатыр мойнының қалыптасуына әкелетін), микроинвазивті (интактілі тіндерге 3 мм-ге дейінгі тереңдікке енетін обыр) деп бөлінеді.
Жатыр денесі аурулары эндометрий патологиясына (эндометрий полиптері, гиперплазия және эндометрий обыры) және миометрий патологиясына бөлінеді. Эндометрий полиптері (фиброзды-безді, гиперпластикалық және функционалдық) фиброзды стромамен, ішінде әртүрлі дәрежедегі біркелкі емес орналасқан бездерімен сипатталады. Бездердің эпителийінің атипиялы гиперплазиясы кезінде, атипиялық гиперпластикалық полиптер туралы айтылады.
Эндометрий гиперплпзиясы эстрогендердің абсолютті немесе салыстырмалы басымдылығы жағдайында гормонды теңгерімсіздік жағдайында дамиды. Эндометрий гиперплазияның себептері эстрогеннің әсері прогестерон әсерінен теңгерілмеген кезде, ановуляциялық етеккір циклдары болуы мүмкін, гормонды алмастыратын терапия, эстрогенді өндіретін аналық без ісіктері (мысалы, гранулоздыжасуша ісіктері), поликистоздық аналық без синдромы кездерінде дамиды. Эндометрий гиперплазиясы төменгі дәрежелі (атипиясыз) және жоғары дәрежелі (атипиялық) деп бөлінеді.
Жатыр денесі обыры. Отбасылық сүт безі обыры бар әйелдерде жатырдың қатерлі ісігіне бейімділігі жоғары екендігі сипатталған. Жатыр денесі обыры Линч синдромының II типіне кіреді — тұқым қуалайтын, полипозсыз тоқ ішек обырын және аналық бездері обырын қамтитын ауру. Ісік әдетте экзофиттік түрде өсіп, жатыр қуысына полип тәрізді өсінділер түзеді, сирек жағдайда эндометрийдің барлық қалыңдығына жайылмалы түрде зақым келтіріп, миометрийге терең енеді. Эндометрий обырының ең жиі кездесетін гистологиялық формасы — эндометриоидтық аденокарцинома, ол жоғары, орташа және төмен дифференцирленген болуы мүмкін. Сирек кездесетін аденокарциноманың формаларына папиллярлық сероздық обыр және ашық жасушалы жатыр денесі обыры жатады. Аденоакантома мен аденосквамоздық обыр сирек кездеседі. Алғашқы метастаздар аймақтық лимфа түйіндерінде байқалады. Обырдың IV кезеңінде науқастардың шамамен 40%-ында өкпеде метастаздар анықталады.
Жатыр миомасы — миометрийдегі тегіс бұлшықет жасушаларынан пайда болатын қатерсіз ісік (лейомиома). Миоманың жасушалары, қалыпты миометрий жасушалары сияқты, эстрогендерге сезімтал, сондықтан бұл ісіктің әдетте репродуктивті жастағы әйелдерде өсуі таңқаларлық емес. Жатыр миомасы жыныстық жетілу кезеңіне дейін негізінен кездеспейді, ал менопаузадан кейін тегіс бұлшықет жасушалары жойылады, ісік бүрісіп, склерозға ұшырайды. Жатыр қабаттары қатынасына байланысты субмукозды, субсерозды және интрамуральды лейомиомалар ажыратылады. Лейомиоманың гистологиялық түрлері: қарапайым, жасушалық, эпителиоидтық, причудливый, митотикалық белсенді, липолейомиома.
Эндометриоз — бұл патологиялық үдеріс, эндометрий тіндерінің эктопиялық ошақтарының пайда болуымен сипатталады. Эндометриоздың екі негізгі түрі бар: ішкі (аденомиоз) және сыртқы. Аденомиоз миометрийдің қалыңдығында эндометрий тіндерінің болуымен сипатталады. Сыртқы эндометриоз жатырдан тыс тіндерде эндометрий фрагменттерінің болуы арқылы ерекшеленеді. Эндометриоидтық ошақтардың ең жиі орналасу орны — аналық бездері.
Жатырдан тыс (эктопиялық) жүктілік ұрық жұмыртқа жасушасының жатыр қуысынан тыс (жатыр түтіктері, жатыр мойны, іш пердесі) имплантациялануымен дамиды. Жатырдан тыс жүктілік жағдайларының көпшілігі 5-6 аптаға дейін түтіктік аборт немесе жатыр түтігінің жарылуы арқылы өздігінен тоқтатылатын түтіктік жүктілікте кездеседі. Түтіктік жүктіліктің морфологиялық диагностикалық белгісі — жатыр түтігінің қабырғасында децидуальды реакцияның және хорион бүрлерінің және/немесе бүрлерден тыс трофобласт жасушаларының түтік саңылауында немесе қабырғасында анықталуы.
Сүт бездері аурулары. Сүт бездерінің қабыну аурулары: жедел және созылмалы мастит, сүт безі өзектерінің эктазиясы. Жарақаттар немесе қабыну нәтижесінде сүт бездерінің тіндерінде май некрозы дамуы мүмкін.
Сүт бездерінің қатерсіз ісіктері: фиброаденома (интра- және периканаликулярлық), филлоидтық ісік, өзекішілік папиллома.
Фиброзды-кисталы аурулары (кисталы мастопатия, сүт бездерінің кисталы ауруы): қарапайым фиброзды-кистозды өзгеріс, эпителиальды гиперплазиямен бірге жүретін фиброзды-кисталы өзгеріс, склерозды аденоз, радиалды тыртық.
Сүт безінің обыры BRCA1 және BRCA2 гендерінің мутацияларымен, сондай-ақ осы гендермен байланысы жоқ обырдың отбасылық түрлерімен тұқым қуалауы мүмкін. Сүт безі обырының (СБО) келесі гистологиялық формалары ажыратылады: бейспецификалық обыр (инфильтрацияланбайтын обыр-өзекішілік және инфильтрациялық өзектік обыр), сонымен қатар спецификалық обыр (инвазивті емес және инвазивті бөлікті обыр, Педжет ауруы, медулярлы обыр, коллоидты обыр) , тубулярлы аденокарцинома және т.б.).
Мақсатты терапияны таңдау үшін сүт безі обырының иммунофенотипі эстроген рецепторларын, прогестерон рецепторларын және эпидермоидты өсу факторының рецепторларын (HER2/NEU) иммуногистохимиялық анықтау арқылы анықталады. HER2/NEU деңгейлері төмен болған кезде флуоресценция in situ гибридизациясы (FISH) қолданылады. Сүт безі обырының келесі иммунофенотиптері ажыратылады:
- Люминалық тип А (сүт безі обыры 30-45%, эстрогенге тәуелді төмен агрессивті ісіктер, гормонды рецепторлардың жоғарғы экспрессиясы, HER2ақуызы жоқ, ең жақсы болжам).
- В түрі (сүт безі обырының 14-18%, эстрогенге тәуелді агрессивті ісіктер, HER2 онкогенінің айқын күшеюі, болжамы айтарлықтай нашар).
- HER2-оң субтипі (8-15%, эстрогенге тәуелсіз агрессивті ісіктер, HER2онкогенінің айқын амплификациясы, аурудың жағымсыз нәтижесінің ықтималдығының жоғарылауы).
- Үш реттік теріс (сүт безі қатерлі ісігінің 27-39%, эстрогенге тәуелсіз агрессивті ісіктер, HER2 ақуыз рецепторларының жоғарғы экспрессиясы, өмір сүрудің ең нашар көрсеткіштері).
Метастаздану – аймақтық лимфа түйіндеріне лимфогенді метастаздар және алыста жатқан мүшелерге – өкпеге, бауырға, сүйектерге және бүйрекүсті бездеріне гематогенді метастаздар таралады. Мидың метастаздары өлімге әкеледі.