1-тарау. Асқазан аурулары
Асқазанның ең көп таралған патологиялық жағдайларына дистрофиялық, некроздық, қабынулық және ісіктік үдерістер кіреді.
Гастрит - асқазанның шырышты қабығының қабынуы. Ағымының сипаты бойынша жедел және созылмалы гастрит деп бөлінеді.
Жедел гастрит стероидты емес және стероидты препараттарды қолданғанда, алкогольді тұтынғанда, стресс, ишемия, уремия және т.б. пайда болуы мүмкін. Жедел гастриттің морфологиялық түрлері: катарлы, іріңді, фибринді, коррозиялық.
катарлы гастриттің макроскопиялық көрінісінде шырышты қабық ісінген және гиперемияланған, кейде көп мөлшерде ақшыл-сұр немесе сарғыш түсті шырышпен жабылады.
Микроскопиялық көрінісінде асқазан шырышты қабатының эпителий жасушаларының арасында нейтрофильді лейкоциттер инфильтрациясы, қабынулық гиперемия, эпителийдің дистрофиялық және некробиотикалық өзгерістері байқалады. Флегмоналы гастрит кезінде асқазан қабырғасының барлық қабаттарының, негізінен шырышасты негіздің жайылмалы нейтрофильді инфильтрациясы байқалады. Флегмоналы гастрит перигастрит және перитонитпен бірге жүреді. Коррозивті (некротикалық) гастрит әдетте асқазанға қышқылдар мен сілтілер әсер еткенде пайда болады. Некроз коагуляциялық немесе колликвациялық болуы мүмкін. Фибринді гастрит крупозды немесе дифтериттік болуы мүмкін.
Аурулардың халықаралық жіктемесінің 10-шы қайта қарауында жедел геморрагиялық гастрит, жедел алкогольді гастрит және жедел эрозиялық гастрит деп бөлінеді. Асқазанның шырышты қабатының меншікті табақшасының аздаған нейтрофилді инфильтрациясы немесе қабыну инфильтрациясының болмауымен көрінетін үдеріс гастропатия ретінде қарастырылады.
Созылмалы гастрит - бұл асқазанның өте жиі кездесетін ауруы, оның себептеріне: созылмалы алкоголизм, темекі шегу, пеpнициозды анемия, көбінесе Helicobacter pylori тудыратын созылмалы инфекция, асқазан резекциясынан кейінгі жағдай, атония (бұлшықет қабатының әлсіздігі немесе жеткіліксіздігі), және т.б. жатады.
Аутоиммунды гастрит немесе диффузды атрофиялық гастрит асқазанның денесінде және түбінде жиі кездеседі. Аутоиммунды гастритке париетальді жасушалардың H+/K+ аденозинтрифосфатазасына және ішкі факторға қарсы антиденелер, В12 витаминінің жетіспеушілігі, ахлоргидрия, гастрин өндіретін жасушалардың гиперплазиясы, сарысулық пепсиноген I концентрациясының төмендеуі тән. Науқастардың орташа жасы 60 жасты құрайды және әдетте басқа аутоиммунды аурулармен бірігіп жүреді. Макроскопиялық тұрғыдан асқазан денесі шырышты қабатының қатпарларының тегістелуі анықталады. Микроскопиялық зерттеуде бездер арасындағы шырышты қабаттың меншікті табақшасының терең бөлімдерінде лимфоциттер, макрофагтар, плазматикалық жасушалар, жалғыз нейтрофилдер, көбею орталықтары бар фолликулдар жиі анықталады.
Асқазанның антралды бөлігінде созылмалы гастрит жиі Helicobacter pylori колонизациясының фонында пайда болады. Созылмалы гастрит кезінде шырышты қабат Helicobacter pylori байланысты, кейбір жағдайларда гиперемияланған және айқын қатпарларлы болуы мүмкін, ал басқа жағдайларда - жұқарған және тегістелген. Микроскопиялық зерттеу кезінде Helicobacter pylori беткей және мойын эпителийін жабатын шырыш қабатының астында біркелкі емес орналасады. Қабыну инфильтраты нейтрофилдердің әртүрлі санын қамтиды және ол шырышты қабаттың меншікті табақшасында болады, олардың эпителий жасушаларына (эпителийдің лейкопедезі) және асқазан қуысына таралуы байқалады. Сонымен қатар, меншікті табақшаның инфильтратында лимфоциттер мен плазмоциттердің болуы тән. Созылмалы гастриттің ерте кезеңдерінде инфильтрат асқазан шырышты қабатының жоғарғы үштен бір бөлігінің шеңберінде шектеліп, созылмалы беткей гастрит ретінде сипатталады. Шырышты қабаттың барлық қалыңдығын қамту созылмалы атрофиялық гастритке тән. Қабыну үдерісі асқазанның денесі мен түбіне таралып, осы бөліктерде антральді типтегі бездердің пайда болуына әкелуі мүмкін.
Үдерістің ары қарай дамуы мойын бездері эпителийінің митоздық белсенділігінің жоғарылауына, олардың дифференциациясының бұзылуына және бокал тәрізді жасушаларымен кезектесіп жүретін сорғыш типті цилиндрлік жасушалардың пайда болуына әкеледі. Бұл эпителийдің ішек типті қайта құрылуы энтеролизация деп аталады. Қазіргі уақытта толық және толық емес, ащы және тоқ ішек метаплазиялары ажыратылады. Ұзақ уақытқа созылған гастрит кезінде эпителий құрылымдарында әртүрлі дәрежедегі дисплазия жиі дамиды. Ауыр дисплазия кезінде эпителий жасушаларындағы өзгерістер in situ карциномадағы өзгерістерге ұқсас болуы мүмкін. Дәл осындай өзгерістер кейіннен қатерлі ісікке әкеледі деп саналады. Ең үлкен малигнизация қаупі толық емес ішек метаплазиясына тән.
Асқазанның ойық жарасы, әдетте, асқазанның шырышты қабығында ниша түріндегі жалғыз дефекттің болуымен сипатталады, ол шырышты қабаттан тыс бұлшықет қабатына дейін таралады және созылмалы ағымда жүреді. Асқазан ойық жаралары кіші иіні бойында, асқазан денесі мен кіреберісі шырышының шекаралық аймағында орналасады. Сирек жағдайда алдыңғы және артқы қабырғаларында, одан да сирек асқазан үлкен иінінің бойында орналасады. Ойық жаралар қайталануға бейім.
Асқазан жарасының дамуы мен өршуінің қауіп факторларының ішінде ең маңыздысы созылмалы қабынудың негізі болатын Helicobacter pylori колонизациясы болып табылады. Қабынуға қарсы стероидты емес дәрілерді көп мөлшерде қабылдағанда простагландиндердің синтезі тежеледі, сонымен қатар дәрілердің тікелей зақымдаушы әсері де болуы мүмкін. Кортикостероидты дәрілердің үлкен дозасын немесе қайталанатын курстарын қолдану да ойық жараның пайда болуына әкеледі. Темекі шегу мен алкоголь ойық жараның жазылуын бәсеңдетеді. Стресс пен кезбе жүйкесі тонусының төмендеуі сияқты нейрогендік факторларға үлкен мән беріледі.
Әдетте, бұл себептер жедел ойық жараларды тудырады. Олар асқазанның кез-келген аймағында пайда болуы мүмкін. Олар көбіне тереңдігі әртүрлі болатын беткей эрозиядан шырышты қабаттың барлық қалыңдығына дейін тарайтын көптеген зақымданулармен көрінеді. Ойық жараның түбінде жиі тұз қышқылды гематин түзіліп, ойық жараның түбі мен шеттерін қара түске бояйды. Ойық жаралардың көлемі 1 см-ден аспайды, жараның шеттері біркелкі емес, түбі мен шеттері тығыздалмаған болып келеді.
Микроскопиялық зерттеу кезінде жедел жараның түбінде некроз, қан кетулер және нейтрофильді инфильтрат анықталады.
Созылмалы жаралардың мөлшері әртүрлі болады. Барлық асқазан жараларының шамамен 50%-ң көлденең диаметрі 2 см-ден аспайды, ал 10%-ң диаметрі 4 см-ден үлкен болады. Бұл дөңгелек немесе сәл сопақша келген, әртүрлі тереңдікке енетін, тіпті кейде серозды қабыққа дейін өтуі мүмкін, анық шекараланған ақау болып табылады. Жара түбі тегіс, таза немесе борпылдақ, некроздық массамен көрінеді. Ойық жараның шеттері көтеріліп, қалыңдаған. Ойық жараның өңешке қараған бір шеті үңгіленген, ал қарама-қарсы (пилорусқа қараған) шеті тегіс. Бұл конфигурация асқазан перистальтикасы кезінде шет аймақтардың тұрақты жылжуына байланысты болады.
Ойық жараның астындағы серозды қабық жиі қалыңдап, кейде көршілес ағзалармен - ұйқы безімен, бауырмен, шарбымен дәнекерленіп кетеді. Ойық жараның айналасындағы шырышты қабат өзгеріп, оның қатпарлары ойық жара ақауына қарай конвергенциялануы мүмкін. Созылмалы ойық жараның өршу кезеңінің микроскопиялық бейнесі оның аймақтық құрылымға ие екенін көрсетеді. Жараның түбі фибринді-іріңді экссудатпен жабылған фибриноидтық некроз аймағымен көрінеді. Одан кейін грануляциялық тін орналасқан, онда көптеген жаңа түзілген жұқа қабырғалы тамырлар, полиморфты ядролы лейкоциттер, лимфоциттер, плазматикалық жасушалар, макрофагтар және фибробласттар болады. Одан да тереңірек орналасқан аймақта тамырлары бар жуан талшықты дәнекер тіні аймағы анықталады. Ондағы тамыр қабырғалары қалыңдап, фибриноидтық өзгерістер байқалуы мүмкін. Тамыр өзегі ішкі қабаттағы жасушалар пролиферациясы немесе дәнекер тінінің өсуі нәтижесінде тарылып, эндоваскулит белгілерімен көрінеді.
Өршу кезеңіндегі жара көлденең және ұзыннан үлкейеді, бұл деструктивті асқынулардың негізі болып табылады.
Асқазан полиптері — ісік тәрізді үдерістер. Олар дербес ауру ретінде немесе бірқатар синдромдардың көрінісі ретінде пайда болуы мүмкін. Асқазан полиптерінің 15%-дан астамы қабыну немесе гиперпластикалық табиғатқа ие, ал 85%-ы созылмалы гастритпен байланысты. Олар асқазанның шырышты қабатынан көтеріңкі орналасқан, кең негізді кішкентай түйіндер (50%-дан астамы 1 см-ден кіші). Жай гиперпластикалық полип пилорикалық типтегі гиперплазияланған безді құрылымдармен қапталған, олардың астында ісінген шырышты қабаттың меншікті табақшасы орналасады. Бұл табақшада лимфоциттер, плазматикалық жасушалар, макрофагтар және тегіс бұлшықет жасушалары бар. Helicobacter pylori анықталған кезде асқазан аденомалары мен асқазан қатерлі ісіктері анықталуы мүмкін.
Асқазан аденомалары шынайы ісіктер болып саналады және факультативті ісікалды ауруларына жатады. Олар жиі асқазанның дисталды бөлігінде, негізінен кіреберісінде орналасады. Аденомалар жалғыз түйіндер ретінде көрінеді, олар кең негізді немесе сабақты болуы мүмкін. Олар дұрыс емес пішіндегі және әртүрлі көлемдегі безді түтікшелерден құралған, сонымен қатар эпителий дисплазиясы аймақтары да кездеседі.
Асқазан обыры— асқазанның ең жиі кездесетін ісігі. Ол әдетте пилоруста және асқазан кіші иіні аймағының кіреберісінде, яғни антропилорикалық аймақта орналасады.
"
Саңырауқұлақ тәрізді асқазан обыры қысқа әрі кең негізде орналасатын, түйінді, кедір-бұдырлы (сирек жағдайда тегіс беткейлі) құрылым ретінде көрінеді. Обыр түйінінің бетінде эрозиялар, қан құйылулар және фибринді-іріңді жабындар болады. Обыр жұмсақ консистенциялы, сұр-қызғылт немесе сұр-қызыл түсті, жақсы шектелген болып келеді. Саңырауқұлақ тәрізді обыр полипозды обырдың экзофитті өсу фазасы ретінде қарастырады.
"
Ойық-жаралы обыр асқазанда созылмалы жарадан дамиды және әдетте ол асқазанның кіші иінінде орналасады. Ойық-жаралы обыр табақшатәрізді обырдан созылмалы ойық-жара белгілерімен: ауқымды тыртықтық тіннің өсуімен, тамырлардың склерозы және тромбозымен, жараның түбіндегі бұлшықет қабатының бұзылуымен және жараның айналасындағы шырышты қабаттың қалыңдауымен ерекшеленеді. Табақшатәрізді обыр кезінде бұлшықет қабаты сақталады, бірақ ісік жасушаларымен инфильтрацияланады, ал ойық-жаралы-обыр кезінде тыртықтық тінмен бұзылады. Негізінен, ісік жараның бір шетінде немесе оның айналасында экзофитті түрде өседі.
Жайылмалы асқазан обыры эндофитті түрде шырышты, шырышасты және бұлшықет қабаттарында дәнекер тіні қабаттары бойымен өседі. Бұл жағдайда асқазан қабырғасы қалыңдап, тығыз, ақшыл түстес болады. Шырышты қабат әдеттегі өз бедерінен айырылады. Оның беті тегіс емес, қалыңдығы біркелкі емес қатпарлармен және ұсақ эрозиялармен көрінеді.
Асқазан обырының екі негізгі түрі ажыратылады: интестинальды (ішектік) және жайылмалы.
Интестинальды обыр ішек типіндегі бездерінен құралған және аденокарциноманы еске салады. Аденокарциноманың дифференциация деңгейіне қарай олар жоғары, орташа және төмен дифференциирленген болуы мүмкін, ал құрылымына байланысты — тубулярлы, папиллярлы және муцинозды болып бөлінеді. Ісік жасушаларында шырыш өндірілуі әлсіз байқалады. Бұл ісік асқазанның шырышты эпителиоциттерінен дамып, энтеролизацияға ұшырайды.
Жайылмалы обыр метаплазияға ұшырамаған эпителиоциттерден дамиды. Ісік құрылымдары төмен дифференциация деңгейімен сипатталады және олар безді жасушалардың кешендері мен жіпшелерін құрайды. Кейде осы жасушаларда шырыш болады, ол ядроны шетке ығыстырады, бұл жасушаны жүзік тәрізді етіп көрсетеді. Жүзік тәрізді жасушалардан тұратын ісіктерді — жүзік тәрізді жасушалық ісік деп жеке топқа бөліп қарастырады. Бұл ісіктер бір-бірімен байланыспаған, оқшауланған жасушалардан тұрады, олардың цитоплазмасында көп мөлшерде шырыш (муцин, мукоид) болады. Ісік жасушалары тұтас алаңды құрайды. Олар жиі жасушалардан тыс шырыш арасында, сонымен қатар асқазан шырышты қабатының стромасында шектелген жасушалар және ұсақ топ болып немесе асқазан қабырғасының терең қабаттарында фиброзды дәнекер тін арасында анықталуы мүмкін. Паренхима мен строманың қатынасы әр түрлі болуы мүмкін, бірақ жиі скиррозды формалары басым болады.
Асқазан обыры лимфогендік және гематогендік жолмен метастаз береді, сондай-ақ іш пердесіне имплантациялық жолмен таралады. Асқазанның кіші немесе үлкен иіні бойында орналасқан аймақтық лимфа түйіндері мен алыста жатқан лимфа түйіндері, соның ішінде сол жақ бұғанаүсті лимфа түйіні (Вирхов метастазы) зақымданады. Кейде әйелдерде Крукенберг обыры байқалады — аналық бездің екі жақты метастаздық зақымдануы (ретроградты лимфогендік жол). Тікішек маңы шелмай қабатында шницлер метастаздары байқалады. Гематогендік метастаздар бауырда, өкпеде және мида анықталады.
Асқазан обыры лимфа түйіндеріне метастаздағанда, лимфоидтық тін құрылымының бейнесі бұзылып, атипиялық жасушалардан тұратын бездер кешенімен ығыстырылады.
Асқазан обыры бауырға метастаздағанда, кесіндіде ағза тінін толық ығыстыратын, түрлі көлемдегі бірнеше түйіндер көрінеді. Метастаздық түйіндер некрозға және іруге ұшырайды.