Бүйрек құрылымының құрылымдық-қызметтік ерекшеліктерін басшылыққа ала отырып, бүйрек ауруларының келесі топтарын ажыратады:
- шумақшалар аурулары (гломерулопатия);
- тубулалар аурулары (тубулопатиялар);
- бүйрек стромасының және тамырларының зақымдалуымен байланысты аурулар
Гломерулалық аурулар көбінесе иммунологиялық, ал тубулалық және бүйректердің интерстицийлік зақымданулар көбінесе токсикалық және инфекциялық агенттерден туындайды. Бүйрек құрылымдарының өзара тәуелділігін ескере отрыпы, олардың бір құрылымының зақымы әдетте басқа құрылымдардың зақымын туындататын ескеру керек.
Гломерулалық аурулар. Гломерулопатиялар – сүзілудің бұзылуымен сипатталатын шумақтық аппараттың басым зақымдануы бар аурулар. Гломерулопатиялар бастапқы (тәуелсіз аурулар) және қайталама (басқа аурудың көрінісі) болуы мүмкін. Бүйрек шумақтарының өзгерістері қабыну (гломерулонефрит) немесе қабынусыз (гломерулопатия) түрінде дамуы мүмкін. Жайылымдылығына және локализациясына қарай шумақтық зақымданулар келесі түрлерге бөлінеді: жаһандық, яғни бүкіл шумақты қамтитын және сегменттік, шумақтардың бір бөлігін ғана зақымдайтын; диффузды, барлық шумақтарды қамтитын және бүйрек шумақтарының ошақты, жергелікті түрде зақымдайтын түрі.
Гломерулонефрит- екі бүйректің шумақтарының диффузды немесе ошақты қабынуымен сипатталатын инфекциялық, инфекциялық емес немесе белгісіз сипаттағы аурулар тобы. Аурудың ағымының сипатына қарай:
- жедел гломерулонефрит;
- жеделдеу, тез үдемелі немесе қатерлі ағымды гломерулонефрит;
- созылмалы гломерулонефрит.
Стрептококктан кейінгі (пролиферациялы) жедел гломерулонефритбұл жұтқыншақтың немесе терінің стрептококкты инфекциясынан кейін 1-4 аптадан соң дамитын және көбінесе 6-10 жас аралығындағы балаларда кездесетін шумақтардың жайылған жаһандық ауруы. Бірақ кез келген жастағы ересектерге де әсер ауыруы мүмкін. β-гемолиздік стрептококтың А тобының штаммдары ғана нефритогенді болып табылады. Гломерулалық зақымданудың жетекші механизмі иммундық кешенді реакциямен байланысты. Бүйректері үлкейген, борпылдақ, толық қанды қыртысы мен қызыл дақтары бар бүйректер - «үлкен ала бүйректер" деп аталады. Микроскопиялық көріністе бүйрек шумақтары диффузды түрде гипержасушалы және шамамен қаны азайған. Шумақтардың ұлғаюы мен гипержасушалылығы эндотелий жасушаларының көбеюімен және ісінуімен, капиллярлық ілмектердің люменінде нейтрофилдердің болуымен және мезангиальды жасушалардың аздап көбеюімен байланысты. Эндотелий жасушаларының ісінуі және қабыну жасушаларының болуы капиллярлық люменнің бітелуіне әкеледі. Бүйрек интерстицийінде аздап мононуклеарлы инфильтрация және ісіну байқалады. Түтікшелерде қызыл қан жасушалары бар. Иммунофлуоресценциялық микроскопияда мезаниумда және базальды мембрана бойында иммуноглобулин G (IgG), IgM және комплемент С3 фракциясының түйіршікті шөгінділері анықталады. Электрондық микроскопия кезінде шумақтық капиллярлардың базальды мембранасының эпителий жағындағы электронды тығыз шөгінділер жиі дөңес түрінде көрінеді.
Стрептококкты емес жедел гломерулонефрит. Гломерулонефриттің ұқсас түрі басқа бактериялық инфекциялармен (мысалы, стафилококкты эндокардит, пневмококкты пневмония және менингококцемия), вирустық аурулармен (мысалы, В гепатиті, эпидемиялық паротит, желшешек, жұқпалы мононуклеоз) және паразиттік инфекциялармен (мималариозбен, мимаплазмозбен) ассоцияцияда сирек кездеседі. ).
Жылдам үдемелі (жарты айлық) гломерулонефритбүйрек функциясының тез және үдемелі төмендеуімен көрінеді, көбінесе ауыр олигуриямен және ануриямен, әдетте бірнеше апта немесе ай ішінде қайтымсыз бүйрек жеткіліксіздігіне әкеледі. Жылдам үдемелі гломерулонефриттің барлық жағдайлары бүйрек шумақтарының көпшілігінде эпителий жарты айының түзілуімен бірге жүреді.
Жылдам үдемелі гломерулонефрит үш топқа бөлінеді: инфекциядан кейінгі (стрептококктан кейінгі); жүйелік аурулар кезіндегі; идиопатиялық (бастапқы немесе оқшауланған деп аталады). Жылдам үдемелі гломерулонефриттің патогенездік механизмі иммунды кешенді (жүйелі қызыл жегідегідей) және антиденелі болады (мысалы, Гудпастур синдромында). Бүйректер ұлғайған, бозарған, бетінде жиі петехиалды қан кетулер (үлкен ала немесе ірі қызыл бүйрек).
Микроскопиялық түрде бүйрек шумақтарының 70% -ында париетальды жасушалардың көбеюі және моноциттер, нейтрофилдер және лимфоциттердің капсула мен капилляр шумақтары арасындағы кеңістікке миграциясы нәтижесінде пайда болатын " жарты айлар" байқалады. Жарты айлар көрсетілген кеңістікті жояды және капилляр шумақтарының қысылуын тудырады. Жарты айлардағы жасушалар арасында фибрин жолақтары кездеседі. Иммунофлуоресценция талдауы түйіршікті субэпителиальды шөгінділерді немесе IgG және C3 комплемент компоненттерінің сызықтық шөгінділерін анықтайды. Электрондық микроскопия барлық жағдайда шумақтық базальды мембрананың айқын жарылуын анықтайды. Уақыт өте келе жарты айдың көпшілігі склерозға айналады. Бүйрек түтікшелерінің эпителийі атрофияланады, интерстицийде қабыну инфильтрациясы пайда болады.
Нефроздық синдром- протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипидемия және липидурия, ісіну және гиперкоагуляцияны қамтитын өзара байланысты клиникалық және зертханалық белгілердің жиынтығы. Клиникалық және морфологиялық критерийлер бойынша біріншілік және екіншілік нефроздық синдромдар ажыратылады. Нефроздық синдромға әкелетін бүйрек шумақтарының ең жиі кездесетін бастапқы зақымдануларына - мембраналық гломерулопатия, липоидты нефроз және ошақты сегменттік гломерулосклероз жатады. Екіншілік нефроздық синдром жүйелі аурулармен, жиі жүйелі қызыл жегімен, қант диабетімен, амилоидозбен байланысты болады.
Ересектердің 75% және балалардың 20% -ында мембраналық нефропатия - адамның лейкоциттік антигендерімен (негізгі гистосәйкестік кешені) (HLA, ағылшын тілінен алынған - human leukocyte antigens), бүйрек аутоантигеніне, оның ішінде α-энолаға антиденелергетқарсы туындаған идиопатиялық аутоиммунды ауру. Heymann нефритінің адам үлгісі қарастырылады, ол егеуқұйрықтарда висцеральды эпителий жасушаларының базальды бетінде орналасқан мегалинге антиденелердің түзілуімен сипатталады (мегалин төмен тығыздықтағы липопротеиндік рецепторға гомолог болып табылады). Екіншілік жағдайлар қатерлі ісікпен (өкпе, тоқ ішек), меланома, В және С гепатиті, безгек, шистосомоз, препараттар (пеницилламин, каптоприл, алтын препараттары, стероидты емес қабынуға қарсы препараттар), ауыр металдармен улану, қызыл жегі, қант диабеті, тиреоидит және лимфа түйіндерінің ангиофолликулярлық гиперплазиясымен байланысты. Протеинурияның себебі C5b-C9 (мембранаға байланысты комплемент кешені) болуы мүмкін. IgG4 әсерінен аллотрансплантация кезінде идиопатиялық мембраналық нефропатия дамуы мүмкін. Микроскопиялық зерттеу кезінде аурудың бастапқы кезеңінде шумақ гиперклеткалық және қабыну инфильтрация белгілерінсіз бүтін болып көрінеді, бірақ шумақтық капиллярлар қабырғасының диффузды қалыңдауы анықталады. Электрондық микроскопия көрсеткендей, капилляр қабырғасының қалыңдауы базальды мембрана мен эпителий жасушаларының қабаты арасында орналасқан тығыз шөгінділерден, өсінділерді жоғалтады. Базальды мембрананың заты осы шөгінділердің арасында орналасады және жарық микроскопында шумақтық базальды мембрананы тесіп өтетін тікенектер түрінде көрінеді. Кейіннен шумақ тәрізді базальды мембрананың заты күмбез тәрізді шығыңқы жерлерді құра отырып, иммундық шөгінділерді орап, оларды қалыңдатылған және біркелкі емес базальды мембранаға батырады. Иммунофлуоресценциялық микроскопияның көмегімен түйіршікті шөгінділерде иммуноглобулиндер де, комплемент де болады.
Миминалды өзгеріс ауруы (липоидты нефроз) балаларда жиі нефроздық синдромды тудыратын салыстырмалы түрде қатерсіз ауру. Ол шағын подоциттердің аяқтарының диффузды жойылуымен сипатталады. Микроскопиялық зерттеуде шумақтары бүтін болып көрінеді. Электрондық микроскопияда базальды мембрана да өзгермейді. Негізгі зақымдану висцеральды эпителий жасушаларында дамиды, олардың түтіктері біріктіріледі. Цитоплазманың жиегі вакуолизацияланған және ісінген болып көрінеді, онда көптеген ұсақ бүршіктер пайда болады (вилл гиперплазиясы).
Ошақты сегменттік гломерулосклерозкейбір шумақтардың склерозымен сипатталады, ал зақымдалған шумақтарда - капиллярлық ілмектердің бір бөлігі ғана тартылады. Микроскопиялық зерттеу кезінде шумақтардың ерте сатысында бүтін болып көрінеді, бірақ оларда мезангиальды аймақтың шамалы ұлғаюы және бірқатар капиллярлық ілмектерде тургорының жоғалуы байқалады - бұл, олардың құлазуының алғашқы белгілері. Склерозданбаған аймақтарда электронды микроскопиялық зерттеу өсінділер аяқшаларының диффузды жоғалуын анықтайды. Сонымен қатар, эпителий жасушаларының сыдырылуы барысында шумақшаның жалаңаштануы дамиды. Шеткі капиллярлық ілмектер мен шумақтық капсула арасында, подоциттерсіз капиллярлық ілмектердің бір бөлігін жақын маңдағы париетальды жасушалармен жабылуы нәтижесінде жұмсақ синехиялар (адгезия) пайда болады. Склерозданған сегменттерде базальды мембраналардың ыдырауы, мезангиальды матрицаның ұлғаюы және гиалинді массалар (гиалиноз), мен жиі липидті тамшылардың жиналуы байқалады. Иммунофлуоресценциялық микроскопияда склерозды аймақтардың гиалинді массаларында IgM және C3 анықталады.
Мембранопролиферациялық гломерулонефритге шумақтық базальды мембрананың қалыңдауы және мезангиальды жасушалардың пролиферациясымен сипатталатын аурулар тобы жатады. Пролиферация көбінесе мезангиумда байқалатындықтан, «мезангиокапиллярлық гломерулонефрит» синонимі жиі қолданылады.
Айқын ультрақұрылымдық, иммунофлуоресцентті және патогенездік белгілер негізінде анықталған мембранопролиферациялық гломерулонефриттің үш түрі бар.
- I тип - субэндотелийлі шөгінділері бар;
- ІІ тип - шумақтық базальды мембрана ішіндегі тығыз шөгінділері бар (тығыз депозит ауруы);
- III тип - көптеген субэндотелийлі және субэпителийлі шөгінділері бар
Көп жағдайда I типті мембранопролиферациялық гломерулонефрит кезінде шумақтарда иммундық кешендер анықталады, ал комплемент жүйесі классикалық және альтернативті жолдар бойынша белсендіріледі. Ал II типті мембранопролиферациялық гломерулонефритпен ауыратын науқастардың көпшілігінде комплементтің белсендірілуі альтернативті жолмен жүзеге асады. Бұл науқастарда қан сарысуындағы С3 мөлшері үнемі төмендейді.
Микроскопиялық зерттеуде гломерулонефриттің екі түрі ұқсас болады. Бүйрек шумақтары үлкен және көпжасушалы.Шумақтардың көпжасушалылығы мезангиальды жасушалардың көбеюімен байланысты, сонымен қатар, бүйрек шумақтарында - лейкоциттермен инфильтрациясы, париетальды эпителийден құралған "жарты айлар" пайда болады. Мезангиальды жасушалардың көбеюіне және мезангиальды матрицаның ұлғаюына байланысты шумақтардың пішіні бөлшектер түрінде көрінеді. Гломерулалық базальды мембрана диффузды түрде қалыңдаған, ол капиллярлық ілмектердің шеткі жағында көбірек байқалады. Күміспен және CHIC реакциясымен бояған кезде шумақтық капиллярлардың қабырғасы қос контур болып кқрінеді. Бұл әсер эндотелийдің астындағы капиллярлық ілмектердің шеткі бөлігіне мезангиальды жасуша өскіндерінің енуімен және олардың жасушадан тыс матрица компоненттерінің синтезімен байланысты. Нәтижесінде мезангиальды жасушалар мен эндотелий арасында қосымша мембрана пайда болады.
Мембранопролиферациялық гломерулонефриттің I және II типтері электронды микроскопиялық және иммунофлуоресцентті айырмашылықтары бар. Электрондық микроскопиямен I типті мезангиопролиферациялық гломерулонефрит 2/3 жағдайда субэндотелийлік электронды тығыз шөгінділердің болуымен сипатталады. Мезангиалды және сирек субэпителиалды шөгінділер де кездеседі. Иммунофлуоресценция жиі C3 түйіршікті шөгінділерін, сондай-ақ IgG және ерте комплемент компоненттерін (C1q және C4) анықтайды. II типті мембранопролиферациялық гломерулонефриттің электронды микроскопиясында шумақтық базальды мембранаlamina densaтығыз лента тәріздес тұрақты емес құрылымға айналады, оның пайда болуы белгісіз, тығыз тұнбалардың пайда болуымен байланысты. Гломерулонефриттің бұл түрі «тығыз депозиттік ауру» деп аталады. II типті мембранопролиферациялық гломерулонефритте иммунофлуоресценция базальды мембрананың біркелкі емес гломерулярлы-сызықтық бөлімдерінің кез келген жағында С3 көрсетеді, бірақ тығыз шөгінділерді емес. C3 сонымен қатар мезаниумда тән дөңгелек қосындылар (мезангиалды сақиналар) түрінде анықталады. IgG әдетте жоқ, ерте комплемент компоненттері (C1q және C4).
IgA нефропатиясы (Бергер ауруы)мезангиопролиферациялық гломерулонефрит тобына кіреді және иммунофлуоресцентті микроскопия көмегімен анықталған мезаниумдағы IgA шөгінділерін анықтаумен сипатталады. IgA нефропатиясы -қайталанатын макро- және микрогематуриялардың жалпы себебі және гломерулонефриттің ең көп таралған түрі болуы мүмкін. Әдетте жеңіл протеинурия анықталады, нефроздық синдром дамуы мүмкін. Микроскопиялық зерттеу кезінде шумақтағы мезангиальды аймақ, мезангиальды жасушалардың көбеюіне байланысты кеңейеді. Кейбір шумақтарда сегментарлы пролиферация (ошақтық пролиферациялық гломерулонефрит сияқты), басқаларында - мезангиальды жасушалардың диффузды пролиферациясы (мысалы, мезангиопролиферациялық гломерулонефриттегідей) жүреді немесе сирек кезде, жартыай қалыптасатын гломерулонефрит байқалады. Фокусты пролиферациялық өзгерістердің тыртықтануы ошақты склерозға әкелуі мүмкін. Ауру көбінесе C3, пропердин және IgG немесе IgM аз мөлшерде бірге IgA мезангиальды шөгінділерінің иммунофлуоресцентті суретімен сипатталады. Басқа толықтауыш компоненттер әдетте кездеспейді. Электрондық микроскопия көп жағдайда мезаниумдағы электронды тығыз шөгінділерді анықтайды.
Созылмалы гломерулонефрит. Созылмалы гломерулонефрит гломерулалық аурулардың терминальді кезеңі деп түсініледі. Стрептококктан кейінгі гломерулонефрит созылмалы гломерулонефритқе қарағанда сирек кездеседі. Жылдам дамитын гломерулонефритпен ауыратын науқастарда, егер олар жедел кезеңді сезінсе, әдетте созылмалы гломерулонефрит дамиды. Мембраналы нефропатия, мембранопролиферациялық гломерулонефрит және IgA нефропатиясы созылмалы бүйрек жеткіліксіздігіне дейін баяу дамиды, ал ошақты сегменттік гломерулосклероз кезінде созылмалы гломерулонефрит тезірек дамиды. Дегенмен, кейбір бақылауларда созылмалы гломерулонефриттің алдында болған гломерулонефриттің түрін анықтау мүмкін емес. Мұндай бақылаулар уремиямен аяқталатын гломерулонефриттің салыстырмалы түрде симптомсыз түрлерінің соңғы нәтижесін білдіреді.
Созылмалы гломерулонефритте бүйректер симметриялы түрде бүріскен және ұсақ түйіршікті беті бар. Кесіндіде қыртысты қабаты жұқаруы, жамбас айналасындағы майлы тіндердің көбеюі байқалады. Гломерулалардағы өзгерістер аурудың сатысына байланысты. Ерте кезеңдерде шумақтарда негізгі аурудың белгілері сақталуы мүмкін, мысалы, мембраналық нефропатия немесе мембранопролиферациялық гломерулонефрит белгілері. Созылмалы гломерулонефрит артериялық гипертензиямен жүретіндіктен, артериялар мен артериолалардың склерозы айқын болуы мүмкін. Ауыр түтікшелік атрофия, біркелкі емес склероз және интерстицийдің лимфоцитарлық инфильтрациясы да байқалады.
Бүйрек амилоидозыжалпы амилоидоздың бір көрінісі. Бүйректің амилоидты зақымдануы АА, AL, ATTR және т.б типтерде болуы мүмкін. Бүйрек амилоидозы кезінде жасырын, протеинуриялық, нефроздық және азотемиялық (уремиялық) кезеңдері ажыратылады. Әртүрлі кезеңдерде бүйректегі өзгерістер әртүрлі. Бүйректер көлемі ұлғайған, тығыз, кесіндісінде қыртысы кең, күңгірт, ал милы қабаты сұр-қызғылт түсті (үлкен майлы немесе үлкен ақ амилоидты бүйрек).
Конго қызыл бояуын қолданып микроскопиялық зерттеу кезінде бүйрек шумақтарының мезаниумында, жеке капиллярлық ілмектер мен артериолаларда, түтіктердің базальды мембраналарының бойында амилоид анықталады.
Түтікшелер мен интерстицийдің зақымдалуымен байланысты бүйрек аурулары. Түтікшелі зақымданудың көптеген формалары интерстицийді де қамтиды. Түтікшелердің ишемиялық немесе токсикалық зақымдануы бар, бұл өзекшелердің жедел некрозына және жедел бүйрек жеткіліксіздігіне, сондай-ақ өзекшелер мен интерстицийдегі қабыну өзгерістеріне (тубулоинтерстициялы нефрит) әкеледі. Түтікшелер реабсорбцияға, иондар мен органикалық қышқылдарды белсенді тасымалдауға арналған кең электрлік зарядталған бетке байланысты зақымдануға бейім.
Түтікшелі эпителийдің зақымдануының ишемиялық түрі ауыр гипотензия мен шок (жедел панкреатит, ауыр жарақат) салдарынан бүйрек қанының жеткіліксіз ағымынан жедел вазомоторлы нефропатия деп те аталады; ишемия тамырлардың тарылуын тудырады, бұл шумақтық фильтрация жылдамдығының төмендеуіне және олигурияға әкеледі.
Түтікшелі эпителий зақымдануының нефротоксикалық түрі көміртегі төртхлоридінің, цисплатиннің, этиленгликольдің, гентамициннің, гемоглобиннің (трансфузиялық реакция, безгек), қорғасын, сынап, метотрексат, миоглобиннің (бұлшықеттердің ұзақ мерзімді қысылу синдромының зақымдануынан, миозитттен, бұлшықет токсиндерінен) , жеңіл тізбекті ауруға байланысты (миелома), рентгенографиялық контраст агенттерін қолданғанда. Ең үлкен өзгерістер проксимальды бұралған түтіктерде болады.
Жедел түтікшелі некроз эпителий жасушаларының бұзылуымен сипатталады. Бұл бүйрек функциясының және зәр шығарудың жедел бұзылымен жүретін бұйректің жедел жеткіліксіздігінің ең көп тараған себебі. Жедел түтікшелі некроз әдетте перифериялық ағзаларда қанның айналымының бұзылуынан ауыр гипотензиямен және шоктың дамуымен жүреді. Түтікшелі эпителий жасушалары аноксияға әсіресе сезімтал, олар токсиндердің әсеріне де сезімтал.
Түтікшелердің жедел ишемиялық некрозы нефрон бойындағы көптеген аймақтарда ошақты түтікшелі некрозбен сипатталады және жиі базальды мембраналардың жыртылуымен (тубулорексия) және түтікшелердің қуысының цилиндрлермен бітелуімен бірге жүреді. Ишемиялық жедел түтікшелі некроздың басқа жиі кездесетін белгілері интерстицийлік ісіну және кеңейген тік тамырларда лейкоциттердің жиналуы болып табылады.
Түтікшелердің токсикалық жедел некрозы олардың зақымдануынан басталады, көбінесе проксимальды бұралған өзекшелерде байқалады. Бұл некроз спецификалық емес болуы мүмкін, бірақ кейде зақымдаушы агенттермен анық байланысты.
Тубулоинтерстицийлі нефрит негізінен түтікшелер мен интерстицийге әсер ететін гистологиялық және функционалдық бұзылулармен сипатталады. Гломерулярлы және тамырлы зақымданулар да кездеседі, бірақ олар үстіртін және аурудың дамыған клиникалық көрінісі кезінде ғана дамиды. Тубулоинтерстицийлі нефрит негізгі аурудың себебіне немесе сипатына байланысты жіктеледі - мысалы, анальгезиялық нефрит, радиациялық нефрит. Ауру жедел немесе созылмалы болуы мүмкін.
Жедел тубулоинтерстийлі нефрит клиникалық тұрғыдан жедел басталады және гистологиялық тұрғыдан интерстицийлі ісінумен сипатталады, көбінесе лейкоциттердің инфильтрациясымен және ошақты түтікшелі некрозбен бірге жүреді.
Созылмалы тубулоинтерстицийлі нефритте строманың мононуклеарлы жасушалармен инфильтрациясы, ауыр интерстициальды фиброз және кең таралған түтікшелік атрофия байқалады.